Риск развития деменции у людей с болезнью Паркинсона (БП) в шесть раз выше, чем в соответствующей возрастной группе людей, не страдающих этим заболеванием. По материалам различных авторов, деменция возникает в 30-40% случаев идиопатического паркинсонизма. При этом вероятность ее развития с возрастом резко возрастает. Так, у больных в возрасте от 50 до 59 лет она составляет около 12,4%, а в группе старше 80 лет достигает уже 68,7%. Наличие когнитивных нарушений повышает риск развития психотических расстройств, особенно на фоне терапии дофаминомиметиками.

В последние годы появились данные и о роли глутаматергических механизмов в развитии деменции. Известно, что глутамат является важным возбуждающим медиатором в ЦНС, около 70% активирующих нейронов имеют глутаматергическую нейротрансмиссию. В физиологических условиях последняя является основной для нормальной синапсической трансмиссии, она обеспечивает формирование долговременной памяти и поддержку пластичности мозга. Патология глутаматергических нейротрансмиссии рассматривается как одна из основных звеньев патогенеза многих нейродегенеративных заболеваний — не только БП, но и различных вариантов деменции, хореи Хантингтона и др. Это связано с тем, что в структурах мозга, которые играют ведущую роль в процессах обучения (селективные участки коры и гиппокамп), плотность глутаматных рецепторов особенно высока. При деменции в них происходит прогрессирующее разрушение и уменьшение плотности этих рецепторов.

При БП, деменциях, а также ишемических повреждениях мозга доказана роль NMDA-рецепторов. В процессе объяснения механизмов возникновения психотических расстройств при БП акцент делается на способности дофаминомиметиков вызывать избыточную стимуляцию дофаминовых рецепторов в лимбической системе мозга. Установлено, что такая стимуляция, особенно на фоне гиперчувствительности рецепторов, может спровоцировать возникновение галлюцинаций, бреда и других, еще более тяжких, психических расстройств. Не случайно развитие психических нарушений при БП связывают с действием дофаминергических противопаркинсонических лекарств.

Большую роль в формировании этих представлений сыграла и дофаминовая гипотеза шизофрении, согласно которой психические нарушения при этом заболевании возникают вследствие усиления дофаминергической нейротрансмиссии; некоторые симптомы болезни могут воспроизводиться препаратами, которые усиливают дофаминергическую передачу. Однако при посмертном изучении мозга больных шизофренией далеко не всегда проявляли отклонения в концентрации дофамина или изменения дофаминовых рецепторов. Сейчас существует глутаматергическая теория патогенеза шизофрении. В определенной степени она основывается на наблюдениях, связанных с применением антагонистов NMDA-рецепторов — кетамина, дизоцилпина, фенциклидина, вызывающих длительную блокаду. Все эти препараты способны провоцировать появление психических нарушений — когнитивных, поведенческих и психотических симптомов.

Если обратиться снова к сопоставлению БП и шизофрении, то можно сделать вывод, что они отличаются патобиохимическим дефектом, приводящим к развитию основных клинических симптомов. Из изложенного выше следует, что при БП установлено наличие дефицита дофамина, норадреналина и усиление глутаматергических и холинергической нейротрансмиссии в стриатуме, при шизофрении же речь идет об усилении дофаминергической и ослаблении глутаматергической нейромедиации в кортико-лимбической системе. Необходимо упомянуть о том, что на ранних стадиях БП не бывает деменции и дофаминергических психотических расстройств. Последние появляются через несколько лет, а у некоторых больных не развиваются вообще. Этим типичная БП отличается от другой формы паркинсонизма — болезни диффузных телец Леви, при которой деменция развивается уже в первый год болезни. При ней относительно рано появляются и психотические нарушения.

По материалам многочисленных исследований, факторами риска формирования психотических аномалий у больных с паркинсонизмом является возраст больных, наличие сопутствующих когнитивных разрушений, общая тяжесть заболевания и в меньшей степени — присутствие депрессии и проблем со сном. Возраст больных и наличие деменции признаются ведущими факторами риска в формировании психотических расстройств. Некоторые авторы рассматривают психозы как первый симптом или маркер начала деменции. Речь идет о том, что в процессе прогрессирования БП имеется определенная общность патогенеза деменции и психотических нарушений. Естественно, что деменция или галлюциноз могут развиваться независимо от БП, однако их высокая частота при паркинсонизме, вполне вероятно, свидетельствует о существовании определенных нейрохимических оснований для их возникновения. На первый взгляд, усиление глутамат- и холинергической нейротрансмиссии не может объяснить причин развития деменции при БП, так как для синдрома деменции характерна гипофункция обеих этих систем. Но, как выяснилось, такая гипофункция все же есть, только она развивается не в стриатуме, а в холинергических структурах ядра Майнерта, гиппокампе, лимбических структурах и коре головного мозга. Поэтому понятны высокая частота и возможные механизмы развития деменции и психотических симптомов при БП.

Автор: Евгений Уманский